关于全市医疗保障基金使用监督管理情况的视察报告

　　——2024年10月29日在漯河市第八届人民代表大会常务委员会第十四次会议上

　　市人大常委会视察组

市人大常委会：

　　根据市人大常委会2024年度工作安排，9月下旬至10月中旬，市人大常委会组织视察组，在副主任刘耀军同志的带领下，对全市医疗保障基金使用监督管理情况进行了视察。视察组先后到市中心医院、市二院、郾城区人民医院、沙北医院、柳江医院、孟庙镇卫生院等定点医疗机构进行了实地查看，听取了市政府及市医保局、市公安局、市财政局、市卫健委、市审计局、市市场监督管理局等部门有关情况汇报，组织召开了医疗卫生领域人大代表座谈会，并对部分参保群众进行了走访。通过视察，对全市医疗保障基金使用监督管理情况有了较为全面的了解。现将视察情况汇报如下：

　　一、基本情况

　　近年来，市政府及相关部门高度重视医保基金使用监管工作，始终把维护医保基金安全作为重要政治任务，认真贯彻落实上级医保基金使用监管各项决策部署，抓改革、优服务、强监管、惠民生，全市医保基金收、支、管等全流程运行日趋规范，保证了医保基金安全、平稳运行和有效使用，我市医保基金运行绩效位列全省第五名。

　　（一）健全政策制度，监管体系逐步完善。市、县区成立医保基金使用监管工作领导小组，设立医保基金安全监管中心。出台《行政处罚案件法制审核暂行办法》、《重大复杂行政处罚案件集体讨论暂行办法》等文件，明确医疗保障行政执法事项权责清单，建立医保基金监管综合评价制度，搭建起全市统一的多层次医保基金使用监管体系框架。注重社会监督，制定《医疗保障基金社会监督员制度》，聘请社会监督员参与医保基金使用情况的专项检查、交叉检查、集中宣传等活动，增强维护基金安全的社会力量。

　　（二）创新监管方式，基金管理日趋规范。推进行政相对人法律风险防控改革，梳理24类行政相对人高发违法风险点和69条典型违规行为，制定防控措施清单。组织全市定点医疗机构医药机构开展自查自纠，发现违规问题1173条，涉及违规金额35.94万元。推行医药集中带量采购，截至8月底，56家乡镇(社区)卫生院、1450家村卫生室(卫生服务站)集采药品采购率达到85％。探索实施医养结合医保支付新模式，及时将符合条件的12家医养结合医疗机构纳入医保定点，将31项康复类项目纳入医保支付范围。深入开展DRG医保支付方式改革，实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金“四个全面覆盖”。2023年，全市二级以上定点医疗机构患者平均住院日由11.35天缩短至9.57天，住院次均费用由9016元降至8549元。

　　（三）强化监督检查，监管力度持续加大。连续多年开展医保基金违法违规问题专项治理，查处了一批群众关注度高、社会反映强烈的问题，暂停医保协议199家次，解除医保协议2家次，行政处罚150家次，追回拒付处罚违规基金1.01亿元。立案侦办涉医保基金诈骗案件3起，打掉犯罪团伙3个，抓获犯罪嫌疑人24人。依法开展审计监督，2020年以来，开展医保基金领域审计2次，发现主要问题11个，挽回医保基金430多万元。

　　（四）注重能力建设，监管水平稳步提升。深化医保智能监控系统运用，全市有16家定点医疗机构、31家定点零售药店建成智能场景监控系统。在全省首批开通医保移动支付和“刷脸”就医服务，实施定点医疗机构医药机构医保结算费用“线上线下”双监管，通过智能审核系统完成数据审核10.94万条，累计拒付违规医保基金476.14万元。建立定点医疗机构医药机构信用评价指标体系，实现定点机构分级分类管理。探索实施医保医师管理办法，将监管对象延伸至医务人员，构建医保部门、经办机构、定点医疗机构医药机构“三位一体”监管体系。

　　二、存在问题

　　（一）基金运行压力加大。当前我市已进入老龄化社会，退休人员数量持续增加，2024年上半年，我市在职职工与退休职工比为1.98：1，低于全省（2.27：1）平均水平。随着社会健康意识的提高和医疗保障水平的提升，医疗服务需求得到持续释放，加上更多医药新技术新产品纳入医保，导致医疗费用支出持续刚性增长。医保扩面难度加大，居民有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的选择性参保现象增多。医保基金抗风险能力有所下降，部分县区居民医保基金当期出现收不抵支。

　　（二）协作监管机制不够完善。医保基金使用监管链条长，涉及面广，需要医保、公安、财政、卫健、市场监管等多部门分工协作，从目前情况看，部门之间信息沟通，工作协同还不够紧密，齐抓共管、打防结合的长效机制有待进一步完善。尽管建立有跨部门的领导工作小组，但实际运行中部门间信息平台存在对接不够顺畅、信息数据共享互通不够及时，死亡人员、服刑人员、工伤认定、意外伤害、交通事故信息更新滞后等现象，医保基金使用监管仍有潜在风险和漏洞。

　　（三）监管质效有待提升。视察中了解到，被检医疗机构不同程度存在分解收费、超标准收费、超限制用药等违规问题，19年以来，通过省市检查发现，三级医疗机构平均涉嫌违规200余万元；二级医疗机构平均涉嫌违规32万元；一级医疗机构平均涉嫌违规4.3万元。欺诈骗保现象时有发生。今年7月，在对漯河慈善医院、漯河清福护理院和漯河龙江护理院等3家定点医疗机构医养机构开展现场检查中，发现存在涉嫌虚计检查检验影像费用、虚构医药服务等欺诈骗保问题，涉及金额74.72万元。

　　（四）监管能力还需加强。随着医保改革的不断深入，谈判药品“双通道”、新支付方式上线运行，以及新的诊疗技术和药物的出现，对监管人员的执法素质和专业能力也提出了更高要求，现有的基金监管队伍中，基金使用监管所需的信息、医学、财务、法律等专业人员不足，相关专业人员的占比不足60％，专业化程度较低，一定程度上制约了监管工作的开展。

　　三、相关建议

　　（一）加强宣传引导，营造良好氛围。创新宣传方式，运用多媒体+传统渠道，深入浅出、通俗易懂地宣传医保政策、报销范围比例、个人账户用途等医保知识，引导公众正确认识基本医保的功能定位，消除误解偏差，增进理解认同，积极主动参保，合理使用基金，主动维护医保制度的稳定运行。畅通举报投诉渠道，加大典型案件的曝光力度，强化警示教育，引导社会公众自觉学法、守法，推动形成全社会共同关注、支持参与的良好氛围。

　　（二）深化协同机制，凝聚监管合力。加强部门之间的协作，强化医保基金收缴、分配、拨付、使用的全过程、全链条监督管理，确保基金使用合规、有效、安全。健全部门信息沟通和工作协同机制，做好基金运行评估和风险监测，及时化解风险，堵塞漏洞。加大联合执法力度，严厉打击欺诈骗保行为，对违法犯罪形成有力震慑。强化定点医疗机构医药机构自我管理，督促引导其建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理规范地使用医保基金。完善社会监督制度，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

　　（三）强化常态化监管，提升监管效能。进一步完善医保智能监控系统，加强对基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升智能化水平。完善绩效评价体系，健全守信激励和失信惩戒机制，进一步发挥信用在提升监管效能中的基础性作用。压实医保部门、经办机构、定点医药机构、行业部门以及县区政府属地监管等各方责任，推进交叉检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督常态化，不断增强医保基金使用监管质效。

　　（四）加强队伍建设，提高监管水平。加强经办机构建设，提高医保经办能力，完善岗位责任、业务流程、操作规范和工作标准，着力提升服务质量和效率。加强监管人才队伍建设，优化人员结构，举办多层次基金监管业务能力培训班，强化对新技术、新工具的应用和经验推广，提升监管队伍能力。加强基金监督检查能力建设，完善监管队伍管理机制和工作机制，强化保障措施，规范执法程序，提高监管的科学化、精准化水平。