关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告

　　——2024年10月29日在漯河市第八届人民代表大会常务委员会第十四次会议上

　　市医疗保障局局长  李红卫

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

　　我受市人民政府委托，向市人大常委会报告全市医疗保障基金使用监督管理情况，请予审议。

　　一、医保基金监管工作基本情况

　　近年来，市政府深入贯彻习近平总书记重要指示批示和党的二十大精神，始终坚持以人民为中心的发展思想，着力主导健全医保基金监管制度体系、部门联动提升综合治理能力、行业引导净化基金运行环境、社会监督强化共享共治氛围，不断提升医疗保障治理规范化、法治化水平，逐步构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。我市医保基金运行绩效在全国358个地区中居第56位、全省第5位，医保基金监管、支付改革、待遇保障等工作荣获全省先进。主要做法如下：

　　（一）“高位推动”健全组织制度体系。一是加强组织领导。2019年，市、县区成立由政府分管领导任组长，检察、公安、卫健、财政、医保等15个部门组成的医保基金监管工作领导小组，建立联席会议、定期会商等制度，为医保基金监管提供了组织保障。二是完善制度机制。科学编制医疗保障“十四五”规划，确定医保基金使用监督管理目标任务和主要举措。将医保基金监管纳入政府高质量发展目标体系，持续推动任务落实。制定《加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，推动健全权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的常态化监管体系。三是规范行政执法。构建管理、执法和服务三位一体的行政执法模式，探索将法律风险防控融入执法决定、日常监管和执法过程新路径，指导医保部门高标准建成省级服务型行政执法示范点、行政执法责任制示范点。四是推进探索创新。积极争取试点建设，我市被确定为国家高血压、糖尿病“两病”医疗保障示范市，医保支付方式改革、医药集中带量采购、医保基金与企业直接结算、医疗保障政策宣传宣讲等5项省级试点工作创出经验。在全省率先组建专业化、规范化、职业化的基金监管专职队伍，成立市医疗保障基金稽核中心，解决基金监管力量薄弱、专业化程度不高问题。

　　（二）“综合治理”提升基金监管效能。一是常态开展专项治理。建立分级分类网格化监管模式，连年开展医保基金违法违规问题专项治理，坚持现场检查与智能审核同步推进，持续加大案件线索查办力度。五年多来，全市累计检查定点医药机构5755家次，中止医保协议199家，解除医保协议2家，行政处罚150家，追回拒付处罚违规费用1.01亿元。组织开展药品异常结算数据、“虚假住院”等线索专项核查，追回基金175.42万元。二是多方协同综合监管。加强“部门协同”，检察、法院、公安、财政、卫健、审计、医保等部门，持续聚焦不同重点开展联合整治行动。加强“行纪衔接”，将基金监管与医药领域腐败问题、群众身边不正之风和腐败问题集中整治结合，对线索深入研判，及时移交纪检监察机关。加强“行刑衔接”，实行信息互通、联合追查，重要案件公安机关提前介入，破解欺诈骗保案件调查取证难题。加强“府检联动”，检察机关对医保基金监管执法、案件开展双向联动，指导部门取证、监督执法流程、进行立案督导。加强“府院联动”，法院严格审查涉及医保基金类民事案件，对违规报销线索反向移送，最大程度减少医保基金“跑冒滴漏”。三是针对性开展专项行动。医保联合检察院、法院、公安、财政、卫健等部门，聚焦重点领域、重点行为、重点药品耗材等，开展定点医疗机构违法违规使用医保基金专项治理和打击欺诈骗保专项整治活动，协同处理案件17起，移交公安机关立案侦办3起，移送纪检监察机关线索16条，有效维护医保基金安全。

　　（三）“集中整治”解决问题惠及群众。一是紧扣责任链条抓推进。围绕整治骗取医保基金问题，超常规推进医疗领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，市政府常务会议2次专题研究安排，黄钫市长在市委市政府“周交办月讲评”会议上常态化点评推动集中整治，主管市长加强全过程督导。建立领导责任、工作推进、督促指导、定期评查“4个体系”闭环工作落实机制，全流程跟踪问效，对重点问题处置情况随时调度，指导建立医保和派驻纪检监察组“双专班”工作机制，实施市医保局党组和派驻纪检监察组“组组会商”6次，推进医保基金监管行政执法与纪律监督、刑事司法有效衔接。二是聚焦重点问题强整治。深入排查起底问题线索，实施纪检、卫健、医保、公安、检察“五方会诊”，建立“查、管、办”链条式整治模式，累计检查定点医药机构845家次，查处违规医药机构338家次，追回拒付处罚违规基金760万元。三是解决急难愁盼惠民生。加强门诊慢性病申报认定、生育津贴支付等5个“小切口”问题整改，从制度机制层面重点突破，推动医保服务质效提升。深化医保领域“高效办成一件事”改革，高效办成医保码就医购药、异地就医备案等一批群众可感可知的实事，居民“两病”门诊用药保障的经验做法入选全国医保工作“典型案例”。

　　（四）“数字赋能”创新基金监管手段。一是推进智能化场景应用。在定点医药机构部署智能场景建设，16家医疗机构、31家零售药店建成智能场景监控系统。二是推动大数据智能审核。在全省率先上线事前提醒功能，严格把牢事前、事中监管，10家医院实现上线运行，累计触发提醒177.56万次。智能审核系统完成数据审核10.94万条，累计拒付违规医保基金476.14万元。三是加强重点对象监控预警。将新增定点医药机构全部纳入智能场景监控范围，对医保基金使用量大的33家定点医药机构，作为智能监控场景子系统应用试点，加强了重点远程监管和预警防控。

　　（五）“宣传引导”营造良好社会氛围。一是注重政策宣传解读。采取“政府统领、县区协同、部门联动、定点参与”宣传模式，聚焦医保制度改革热点、群众关注焦点、基金监管重点，从参保征缴到使用管理，从政策落实到费用报销，精准开展宣传工作。二是持续拓展宣传媒介。连续五年开展“医保基金监管集中宣传月”活动，常态化开展医保政策进医药机构、进企业、进校园、进乡村、进社区“五进”活动，全省医保政策“百县千乡万村”宣传宣讲工作在漯河召开现场会。组织短视频大赛、宣传画征集，举办千机飞“只有漯河”医保专场，加大典型案例曝光力度，做好“以案示警、以案促改”警示教育。三是积极引导公众参与。建立社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、参保群众、新闻工作者等各界人士担任监督员。向社会公布举报奖励办法和投诉举报电话，开展定点医药机构“维护诚信医保”承诺，在全省率先利用每日住院清单等途径拓宽宣传举报渠道，鼓励社会各界参与医保基金监管。

　　（六）“深化改革”促进三医协同发展。一是加强基金综合管理。实施全民参保计划，基本医保参保率稳定在96%以上。树牢“花钱必问效”理念，加强服务质量、基金规范使用等评价考核，医保基金绩效管理荣获全省优秀。健全基金运行分析和风险预警机制，保障医保基金平稳运行。稳步提升医保待遇，全市职工医保和居民医保政策范围内报销比例分别达到80%以上、70%左右。二是促进医养结合发展。支持有条件的医养结合医疗机构打造紧密型医养结合模式。全市有12家医养结合医疗机构纳入医保定点。将31项康复类项目纳入医保支付范围，保障老年人基本康复需求。在临颍县试点开展了家庭病床医保服务。三是推动医药集采落地。累计执行集采药品831种、医用耗材156种，每年降低药品耗材费用约4亿元。“以量换价、网上竞价、谈判议价”的“漯河模式”受到省政府肯定，经验在全省推广。推动集采药品进基层，全市56家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）全部实现采购集采药品，1450家村卫生室（卫生服务站）采购覆盖率超85%。四是改革医保支付方式。深化以DRG付费为重点的改革，创新开展康复类、精神类疾病床日付费，支持重点学科建设、中医药传承发展、分级诊疗落实，引导医疗机构精细化管理，控制医疗费用不合理增长，促进了医疗、医保、医药协同发展和治理。

　　二、存在问题

　　我市医保基金使用监督管理取得明显成效，但问题仍然存在，监管形势依然严峻。一是医疗行业诊疗行为不规范问题广泛存在，被检医疗机构不同程度存在重复收费、分解收费等违规问题。二是欺诈骗保行为从台前转到幕后，手段更为隐蔽、专业，对监管能力的要求更高，我市现有定点医药机构2166家，医保部门专职基金监管人员力量不足，智能监管处于初期磨合阶段，监管任务艰巨。三是随着近年来支付方式、门诊统筹、异地就医直接结算等医保改革措施的加速推进，传统问题与新问题相互交织，监管的重心、主体、内容需调整完善，对监管工作提出新的挑战。四是协同联动有待加强，多部门联合监管日常工作机制还不完善，综合监管效能需要提升。

　　三、下步工作打算

　　（一）推进监管体系建设。加强常态化监管，聚焦违法违规问题根源，压实医保部门监管责任、经办机构审核检查责任、定点医药机构基金使用主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任等五方责任。强化部门协同监管、信息互联互通和监管结果共享，形成一案多查、联合惩戒综合效应。探索加强农村医保经办管理服务和医保基金监管能力建设，推动医保基金监管纳入乡镇综合监管体系。

　　（二）持续保持高压态势。加大医保领域问题的查处和纠治力度。开展医保基金违法违规问题专项整治。做实日常监管，加强交叉检查和异地互查。落实“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，健全协同配合，强化行刑衔接，加强线索移交，依法严惩骗保行为。

　　（三）深化数据赋能增效。完善非现场监管与现场监管结合的监管布局，推进智能审核、智能场景监控、大数据反欺诈“三位一体”智能监管建设，加强对医保基金使用的实时动态跟踪。强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管。争取“全国智能审核监控示范点”在我市落地。

　　（四）深入推进配套改革。优化DRG付费改革，探索门诊支付改革，建立管用高效的支付机制。深化医药集中带量采购改革，推动国家和省集采药品耗材成果落地，牵头做好豫南三市医用耗材联盟采购，放大医保惠民优医成效。

　　（五）加大宣传引导力度。提高医保政策法规宣传实效，增强全民主动维护医保基金安全意识。持续加强典型案例曝光，开展以案示警、以案促改、以案促治。落实社会监督员制度，畅通投诉举报渠道，实现政府监管、行业自律、社会监督、个人守信良性互动。

　　下一步，我们将深入贯彻习近平总书记重要指示批示，以市人大视察为动力，构建高质量医保基金监管治理体系，守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，更好发挥医疗保障增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要作用，有力促进现代化漯河“三城”建设。