——2018年4月26日在漯河市第七届人民代表大会

常务委员会第十次会议上

市人力资源和社会保障局局长  郭树恒

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

现在，我受市人民政府委托，向市人大常委会报告全市城乡居民医疗保险制度实施情况，请予审议。

实施城乡居民医保制度是关系我市二百余万城乡居民有病能医的一项重要工作。对此，市政府高度重视，要求各县区人民政府及各级人社、财政、地税、相关商业保险公司等部门齐心协力，配合联动，把该项工作当作政治任务、民心工程，精心实施，抓好落实。一年来，经过各级各部门通力协作，城乡居民医保基金运行平稳，保障待遇不断提升、医保扶贫成效显著，深受广大人民群众的欢迎。实现了人民群众得实惠、党委政府得民心、医保基金得安全的良好效果。

一、总体概况

城乡居民医疗保险制度是由卫生部门管理的原新型农村合作医疗、人社部门管理的原城镇居民基本医疗保险整合而成。其覆盖全市除参加职工医保外的所有城乡居民（含农村居民、城镇非从业居民、学生和婴幼儿），2017年1月1日起正式运行。

（一）部门职责。市人社部门负责我市城乡居民医保工作的牵头抓总和业务指导，各县区人社部门承担本辖区的具体业务经办工作；财政部门负责城乡居民医保各级财政补助资金的筹集工作；地税部门负责城乡居民医保基金个人缴费部分的征收工作；审计部门负责城乡居民医保基金使用的监督工作；相关商业保险公司承办大病保险和困难群众大病补充医疗保险工作。

（二）管理模式。我市这项工作的管理模式是“分级管理、分灶吃饭、风险调剂”。市里对这项工作实行宏观管理，业务指导。各县区对本行政区城乡居民医保基金进行具体管理使用。全市建立风险调剂金制度，实行专户专项管理，全市统一调剂使用。

（三）筹资情况。城乡居民医保基金来源于个人缴费和财政补助两个部分。2017年个人缴费150元/人（大中专生缴费120元/人），其中90元划入个人账户。各级财政补助450元/人（中央、省、市、县级财政分别负担258元、96元、38元、58元）。2017年，全市参保城乡居民共计211.96万人，筹集医保基金共计12.72亿元。

（四）收支原则。城乡居民医保基金管理坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总体原则。统筹基金每年支付率应保持在90%左右，支出过多或过少均不合理。

二、城乡居民医疗保险制度实施情况

（一）制度整合顺利完成。根据河南省人民政府办公厅《关于整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（豫政办〔2016〕173号）要求，我市迅速成立了整合城乡居民基本医疗保险制度领导小组，制定出台了《漯河市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》，并按照时间节点，将原卫生部门主管的新农合机构编制、工作人员、基金、信息系统、档案资料和各类资产统一移交人社部门，建立了统一的城乡居民基本医保制度。该制度于2017年1月1日正式运行，实现了城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。整合工作切实做到了“两保合一”、深度融合、无缝对接。城乡居民医保制度整合以来，我市进一步完善了门诊统筹、门诊慢性病、住院就医、大病保险、重特大疾病、困难群众大病补充医疗保险等多层次的医疗保障体系，满足了参保居民不同层次的医疗保障需求。

（二）基金运行总体平稳。2017年，全市城乡居民参保211.96万人，共筹集医保基金12.72亿元，（其中个人账户1.91亿元，统筹基金10.22亿元，大病保险基金0.59亿元），全年共支出统筹基金10.99亿元，支付率107.5%，当年透支7784万元，由滚存结余基金进行了弥补。截止2017年底，全市城乡居民医保基金滚存结余4.03亿元（含2004年启动新农合、2008年启动城镇居民医保以来累计结余），预计可连续支付4.4个月的统筹费用，总体处于平稳运行状态。

（三）保障待遇明显提高。2017年，全市城乡居民医保共为参保居民报销医疗费用11.64亿元（其中基本医保报销10.99亿元，大病保险报销6479.44万元），医疗保障待遇明显提高。一是最高支付限额提高。最高支付限额由2016年的 50 万元提高到2017年的55万元（基本医保最高支付15万元，大病保险最高支付40万元）。二是实际报销比例提高。2017年乡级、县级、市级、省级、省外实际住院报销比分别达到72.26%、55.37%、45.43%、42.40%、36.31%，比2016年分别提高了2.98%、5.5%、9.92%、11.76%和7.23%。三是起付线降低。由2016年三级医院的3000元、二级医院的800元、一级医院的300元分别降低到1300元、600元和200元。四是药品和耗材范围增加。2016年药品目录共有1849种，整合后增加到2513种，新增药品664种，并且把目录内的进口药品和耗材也纳入到报销范围。五是意外伤害报销比例增加。外伤病人经过核实无第三责任人的，按政策报销，不再降低30%，并纳入大病保险报销范围。六是门诊慢性病病种增加。门诊慢性病由原来的12 种增加到15种，建档立卡贫困人口增加到19种，报销比例由65%提高到85%。

（四）服务质量逐步提升。工作中始终坚持以人民为中心的指导思想，采取多种便民措施，方便群众看病就医，让数据多跑路、让群众少跑腿。一是实现全国异地就医即时结算。2017年7月，我市正式接入国家跨省即时结算系统，参保人员可在全国31个省份8938家医疗机构即时结算，直接报销。二是简化了转诊转院手续。取消了市内转诊转院程序，使参保人员在全市范围内看病就医不再办理转诊转院手续；需要转往市外就医的人员通过网络、微信、手机APP等方式，在医院直接办理审批、备案、上传手续，不用来回跑腿折腾。三是实现了“一站式”即时结算。参保病人出院时，可以在医院“一站式”办完基本医保、大病保险、困难群众大病补充医疗保险等所有报销手续，切实方便了群众看病就医。

（五）监管力度不断加大。各级医保管理部门采取多种措施对“两定单位”进行监管，防止基金跑冒滴漏，遏制医疗费用不合理增长，确保基金安全合理运行。一是实行总额控费。根据基金收入，结合医院前三年医保费使用情况，按照“结余留用，超支分担”的基本原则，经科学测算，合理确定各定点医院医保基金预分额度，并签订协议，促使医院主动加强控费管理。二是组织考核检查。开展定点医疗机构服务质量年度考核，考核结果与预留金返还、下年度协议签订挂钩，对考核不合格者，暂停定点服务，直至终止协议。对定点医疗机构规范使用医保基金情况进行定期不定期监督检查，发现问题要求及时纠正整改。对严重违规和屡次违规的定点医疗机构，按规定严肃处理。三是加强日常管理。组织医疗专家、业务骨干对参保病人住院病历进行抽查审核，对医疗机构过渡用药、过渡检查、治疗不规范等问题及时纠正并拒付违规费用。

三、医保助推脱贫攻坚工作情况

（一）困难群众大病补充医疗保险制度全面实施。全面落实困难群众大病补充医疗保险是2017年省政府确定的民生实事之首，目的是解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。根据全省统一安排，我市迅速启动了困难群众大病补充医疗保险工作。我们通过精准摸底排查，建立了14.4万人（包括建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童）的困难群众数据库。县区政府对于个人确实无力缴费者，实行财政兜底，确保困难群众一人不漏，全部参保。为了贯彻落实好这一惠民政策，使之家喻户晓、人人皆知，人社、地税、医疗机构、相关商业保险公司等部门协同联动，印制宣传彩页、挂图数十万份，走村入户进行广泛宣传，把挂图彩页张贴发放到各级医疗机构、村务公开栏、村卫生室及每一户困难群众家中。市政府对这项工作高度重视，于去年5月11日特意在贫困县舞阳县举办了困难群众大病补充医疗保险报销费用发放仪式。市委常委、常务副市长高喜东同志参加了仪式，并为困难群众现场发放报销费用现金近40万元。2017年全市共为1.89万名困难群众报销大病补充医疗保险费用2888.14万元。此举为防止困难群众因病致贫、因病返贫建立了第三道防线，有力助推了脱贫攻坚。

（二）医保扶贫方式方法不断创新。为助力脱贫攻坚，在构筑好基本医保、大病保险、困难群众大病补充医疗保险“三道防线”的基础上，各县区结合本地实际，创新“自选动作”，对贫困人员再次提供医疗保障。如源汇区出台了《源汇区建档立卡贫困人员医疗保障实施方案（试行）》，由财政出资购买商业保险服务，对三次报销后个人负担部分再次报销。该区2017年共为1270名贫困人员再次报销医疗费用188.25万元。舞阳县出台了《舞阳县医疗保障基金池总体方案（试行）》，筹资设立了县级医疗保障基金池。该县2017年共为8280名贫困人口再次报销医疗费用462.38万元。郾城区财政出资为70岁以上老人缴纳城乡居民医保费，2017年共为25735名70岁以上老人缴纳医保费用386.03万元。这些“自选动作”，切实减轻了参保居民特别是困难群众的医疗负担。

四、存在问题和下步打算

（一）存在问题

我市城乡居民医疗保险工作尽管取得了一定的成绩，也还存在有不足之处，主要是以下几个方面：

1．基金支出压力较大。由于城乡居民医保筹资水平较低，保障能力相对也弱，而整合后报销比例较之前有所提高，所以2017年全市出现了统筹基金收不抵支问题。尽管有风险调剂金和累计滚存结余弥补了缺口，但随着今后参保居民医疗需求越来越旺，医疗费用逐年增长，城乡居民医保基金支出压力会越来越大。

2．信息系统尚未统一。因全省原城镇居民医保和原新农合的信息系统分属两个厅局，整合后两套系统继续运行，尚未合并。尽管没有影响群众看病就医，但这对城乡居民医保的数据对接、统计查询、使用管理造成不便。目前，这项工作省社保局正在抓紧开发全省统一的软件信息系统，今年有望彻底解决。

3．服务质量还有差距。城乡居民医保覆盖面广，参保人员多，为参保人员服务的定点医疗机构多。由于各县区经办人员不足，在定点医疗机构监管、医保政策宣传及提供便捷高效服务方面还存在薄弱环节。

（二）下步打算

下步工作中，我们将认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实十九大精神，认真听取市人大常委会的审议意见，认识再提高，措施再强化，确保这一惠民利民政策做得更实更好。

1．进一步加大政策宣传力度。坚持把政策宣传，引导参保、理性就医贯穿于日常工作全过程，采取集中宣传与经常性宣传相结合，充分发挥新闻媒体和典型示范作用，多渠道多形式开展医保政策、就医流程、便民服务措施等的宣传工作，进一步提高城乡居民医保制度的知晓度。

2．进一步强化医保基金监管。坚持医保基金预算管理，落实总额控费制度。严格经办机构内控制度，规范业务办理，强化日常检查和重点监管，严厉查处违规行为。探索建立智能监控系统，及时跟踪监控异常医疗费用，有效控制医疗费用的不合理增长，确保基金运行安全平稳。

3．进一步提升工作服务水平。按照服务群众零距离、办事程序零障碍、分工协作零推诿的总体要求，加快推进“互联网+医保”信息系统建设，简化报销手续，精简业务流程。转变工作作风，改善服务态度，切实为广大参保群众提供更加优质高效、方便快捷的服务。

4．进一步深化医保扶贫攻坚。督促各县区进一步强化医保扶贫工作，确保困难群众全部参保。继续提高医保待遇，将重特大疾病门诊病种由10种增加到26种，农村贫困人口重特大疾病门诊报销比例由80%提高到85%。将原来对建档立卡贫困人员增加的4个门诊慢性病病种，扩大到农村贫困人口（含建档立卡贫困人口、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象），使农村贫困人口门诊慢性病病种达到19种，报销比例达85%。努力通过各项政策的落实，切实减轻困难群众医疗负担，减少因病致贫、因病返贫现象的发生。